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“近因原则”在保险理赔中的应用
2014/07/01 10:42:21 来源:互联网

2014年4月16日,72岁的浦阿姨骑车外出时,不慎跌入路边井坑,后被家人送入医院就诊,检查发现左侧肋骨多发骨折和脾脏破裂,遂住院治疗,当天便做了脾切除手术。术后浦阿姨身体恢复情况良好,没几天便可下地行走,正当浦阿姨家人准备接她出院时,不幸的事情发生了。

 4月25日早晨,浦阿姨和往常一样下床后去病房外走廊散步,可当她还没走出病房时突然瘫倒在地,任凭病床护工如何呼喊始终毫无反应。经医生4个多小时的抢救,浦阿姨最终还是没有苏醒,医院给出的诊断为心源性猝死。办理完浦阿姨的后事,其家人听说当地村委为其投保了意外险,遂向保险公司提出意外死亡的理赔申请。

保险公司经调查核实作出如下核定及给付:核定浦阿姨发生意外伤害事故出险属实;核定浦阿姨脾切除属于保险责任,按8级伤残给付保险金;核定浦阿姨的死亡原因为心源性猝死,不属于保险责任范围,不予给付死亡保险金。

保险公司为何仅赔付伤残保险金,而不赔付死亡保险金呢?这就涉及到《保险法》中“近因原则”在理赔中的应用问题了。据保险业内专业人士分析指出,人身意外伤害保险是指保险公司承担被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到伤害而死亡或伤残保险责任的险种。而浦阿姨确实因遭受意外伤害受伤,伤后进行了脾切除手术,根据人身保险伤残评定标准,脾切除属于8级伤残。浦阿姨身故后,其家属未及时向保险公司报案,申请理赔时其死亡原因的认定仅能以医院的诊断——心源性猝死为准。依据“近因原则”,意外伤害与心源性猝死没有必然的内在联系,且无依据证明系由意外伤害所造成,而保险合同中明确列示心源性猝死不在意外伤害的范畴之内,属于疾病身故,故浦阿姨身故原因不属于意外伤害保险责任范围。

    本案启示:

在实际案例理赔中,“近因原则”已经成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。《保险法》上“近因原则”的含义为“保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失承担保险责任,而对于承保范围以外的原因造成的损失,不负赔偿责任。”按照该原则,承担保险责任并不取决于时间上的接近,而是取决于导致保险损失的保险事故是否在承保范围内,如果存在多个原因导致保险损失,其中所起决定性、最有效的,以及不可避免会产生的保险事故的原因是近因。保险公司在理赔实践中应灵活运用“近因原则”,做到依据法律、实事求是、合情合理的把握案件赔付尺度,确保保险公司和被保险人双方的保险权益。

 

 

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